ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. P
DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG IGD
MEDICAL CENTRE HOSPITAL
Disusun Oleh:
KELOMPOK 1
Rista Lestari A11000573
Megawati sardjono A11000574
Juni Prayitno A11000575
Januar Widiyanto A11000576
Siti Wahyuni A11000577
Hendrik Hermawan A11000579
Sudiarti A11000580
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN 2011
Pengkajian
Tanggal Masuk : -
Tanggal Pengkajian : -
Pengkaji : Kelompok 1
Diagnosa medis : Stroke Non Hemoragik
1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas pasien
Nama : Tn. P
Umur : 60 tahun
Agama : islam
Pekerjaan : petani
b. Keluhan Utama
Pasien di bawa oleh keluarga ke RS karena tiba-tiba jatuh tak sadarkan diri dalam posisi duduk .
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayan Kesehatan Saat Ini
Pasien
masuk tgl 18 oktober 2011, pasien tidak sadarkan diri sebab jatuh,
keluarga pasien mengatakan bahwa pasien perokok berat. Hasil TTV: TD
160/100 mmHg, N: 88x/menit, RR: 30x/menit, S: 38 derajat celcius, GCS 3.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seprti sekarang dan tidak pernah mondok di RS.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien.
d. Pola pemenuhan kebutuhan dasar
1. Pola Oksigenasi
- Sebelum sakit : pasien dapat bernafas dengan lega, vesikuler.
- Saat di kaji : pasien merasa sesak nafas dan bernafas menggunakan alat bantu pernafasan, O2 kanul.
2. Pola Nutrisi
- Sebelum
sakit : pasien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur, dan lauk
pauk. Pasien minum 6 gelas perhari komposisi air putih.
- Saat
dikaji : pasien makan 3x sehari hanya menghabiskan ½ porsi dengan
komposisi bubur, sayur dan lauk pauk, minum 4 gelas perhari.
3. Pola Eliminasi
- Sebelum
sakit : pasien BAB 2x sehari dengan konsistensi feses lembek, warna
kuning, BAK dilakukan 3x sehari dengan warna urine kuning.
- Saat dikaji : pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi feses lembek, BAK dilakukan 2x sehari, terpasang DC.
4. Pola Aktivitas
- Sebelum sakit : pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan dari keluarga dan tanpa menggunakn alat bantu.
- Saat dikaji : pasien tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan keluarga.
5. Pola personal hygine
- Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan mandi 2x sehari, keramas 2x seminggu, sikat gigi 2x sehari.
- Saat dikaji : keluarga mengatakan pasien di mandikan 2x sehari dengan di seka, sikat gigi 2x.
6. Pola berkomunikasi
- Sebelum
sakit : pasien berkomunikasi dengan bahasa indonesia dan jawa, bahasa
yang disampaikan jelas dan dapat di mengerti oleh orang lain.
- Saat dikaji : pasien tidak dapat berkomunikasi.
7. Pola kebutuhan spiritual
- Sebelum sakit : pasien seorang muslim, menjalankan sholat 5 waktu.
- Saat dikaji : pasien tidak dapat melakukan sholat 5 waktu karena keadaan koma.
8. Pola bekerja
- Sebelum sakit : pasien seorang petani bekerja di sawah setiap hari melakukan aktivitas mandiri tanpa bantuan orang lain.
- Saat dikaji : pasien tidak dapat bekerja seperti biasa karena pasien mengalami stroke.
2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum (KU) : lemas kesadaran : koma
2. TD : 160/100 mmHg
3. N : 88x/menit
4. S : 38 derajat celcius
5. RR : 30x/menit
b. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : mesochepal, rambut hitam, tidak ada lesi / benjolan
2. Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil tidak reflek pada cahaya.
3. Hidung : simetris, tidak ada polip
4. Telinga : simetris, tidak ada serumen yang berlebih
5. Mulut : membran mukosa lembab, bibir dan lidah pelo, bibir pasien tidak sianosis.
6. Leher : tidak ada pembesaran kelnjar tiroid, tidak terdapat benjolan di kelenjar limfe.
7. Dada :
I : bentuk simetris, tampak bersih, tidak ada lesi & benjolan
P : tidak ada retraksi dinding dada
P : sonor
A :
8. Abdomen :
I : abdomen tampak datar, tidak ada lesi dan benjolan, bersih
A : peristaltik usus 8x/menit
P : turgor kulit supel tidak ada nyeri tekan abdomen
P : timpani
9. Ektremitas
- Atas : tangan kanan dan kiri terlihat lemas, terpasang selang infus, jari-jari kuku agak kotor, simetris, tidak ada edema.
- Bawah : tidak ada edema, jari-jari kuku agak kotor.
10. Genitalia : bersih, tidak ada benjolan / lesi, terpasang DC.
3. ANALISA DATA
NO
|
DATA FOKUS
|
MASALAH
|
ETIOLOGI
|
1.
2.
3.
4.
|
DS :
DO : Tingkat kesadaran pasien koma,nilai GCS : 3,batuk tidak efektif,sputum banyak,RR: 30 x/menit.
DS :
DO : GCS : 3,kesadaran koma,pupil isokor.Hasil TTV :TD: 160/100 mmHg, N: 88x/menit, S: 38ºC, RR: 30x/menit.
DS :
DO
: Kekuatan otot ektremitas superior 3/1,ekstremitas inferior terlihat
3/1,tonus otot menurun. sulit untuk berbicara, ekstremitas atas
pasien terlihat lemas.
DS :
DO : Kerusakan artikulasi (disatria),pasien terlihat tidak mampu bicara.
|
Tidak efektifnya jalan nafas
Gangguan perfusi jaringan cerebral
Gangguan perfusi serebral
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan komunikasi verbal
|
Akumulasi sputum akibat penurunan kesadaran
Interupsi aliran darah arteri
Interupsi aliran darah
Kelemahan neurumus-cular
Kerusakkan Nervous
|
4. PRIORITAS DX KEPERAWATAN TENTANG KEBUTUHAN DASAR
· Ketidakefektifan Jalan Nafas b.d Akumulasi Sputum Akibat Penurunan Tingkat Kesadaran (Utama)
· Gangguan Perfusi Cerebral b.d Interupsi Aliran Darah
· Hambatan Komunikasi Verbal b.d Kerusakan Sirkulasi Cerebral,Kehilangan Tonus Otot
· Gangguan Mobilitas Fisik b.d Kelemahan Neuromuscular
5. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
|
Dx
|
TUJUAN KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
1
|
1
|
Tujuan
: setelah dilakukan tindakan kep. Selama 2x24 jam diharapkan
diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil
-frekuensi pernafasan 16-24x/mnt
-batuk efektif
-ronchi(-)
-mampu mengeluarkan sputum
|
1. Bersihan jalan nafas & Monitor frekuensi kedalaman nafas
2. Monitor kemampuan gangguan reflek / kem menelan
3. Ganti posisi pasien (semifowler)
4. Ajarkan tekhnik nafas dalam jika pasien sadar
5. Lakukan suction dengan hati- hati
6. Auskultasi suara paru
7. Kaji tanda –tanda sianosis tiap 4 jam
8. Berikan 02 2-4 l/mnt
9. Berikan obat nukleolitih dan atau ekspektoran
10. Fisioterapi dada setelah pasien melewati pasien akut
|
- Jalan nafas bersih & perubahan dapat diketahui
-Mengetahui kondisi/peningkatan mobilisasi/pergerakan
-Memudahkan jalan nafas
-Mengurangi rasa kaku pada otot dan nyeri
-Jalan nafas bersih
-Mengetahui masalah dalam paru
-Identifikasi hipoksia
-Meningkatkan konsentrasi
-Menghancukan dahak di saluran nafas
-Peningkatan TIKfase akut
|
6. PELAKSANAAN
NO
|
HARI/TGL/JAM
|
Dx
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON
|
PARAF
|
1.
|
-
|
1
|
ü Monitor frekuensi kedalaman nafas
ü Monitor kemampuan gangguan reflek / kem menelan
ü Ganti posisi pasien (semifowler)
ü Ajarkan tekhnik nafas dalam jika pasien sadar
ü Lakukan suction dengan hati- hati
ü Auskultasi suara paru
ü Kaji tanda –tanda sianosis tiap 4 jam
ü Berikan 02 2-4 l/mnt
ü Berikan obat nukleolitih dan atau ekspektoran
ü Fisioterapi dada setelah pasien melewati pasien akut
|
1. Pasien terlihat sesak nafas RR :30 x/m.
2. Pasien belum bisa/susah menelan.
3. Sesak nafas berkurang,posisi head u 15-30 o .
4. Pasien tidak sadar (coma).
5. Pasien tidak sadar (coma).
6. Bunyi paru ronchi.
7. -
8. Terpasang alat bantu O2 binasal canul.
9. Sekret berkurang, jalan nafas lancar.
10. -
|
1. Definisi Sistem Syaraf Pusat
Sistem saraf pusat (SSP) meliputi otak (bahasa Latin: 'ensephalon') dan sumsum tulang belakang (bahasa Latin: 'medulla spinalis'). Keduanya merupakan organ
yang sangat lunak, dengan fungsi yang sangat penting maka perlu
perlindungan. Selain tengkorak dan ruas-ruas tulang belakang, otak juga
dilindungi 3 lapisan selaput meninges. Bila membran ini terkena infeksi maka akan terjadi radang yang disebut meningitis.
Ketiga lapisan membran meninges dari luar ke dalam adalah sebagai berikut:
1. Durameter; terdiri dari dua lapisan, yang terluar bersatu dengan tengkorak sebagai endostium,
dan lapisan lain sebagai duramater yang mudah dilepaskan dari tulang
kepala. Di antara tulang kepala dengan duramater terdapat rongga epidural.
2. Arachnoidea mater; disebut demikian karena bentuknya seperti sarang labah-labah. Di dalamnya terdapat cairan yang disebut liquor cerebrospinalis;
semacam cairan limfa yang mengisi sela sela membran araknoid. Fungsi
selaput arachnoidea adalah sebagai bantalan untuk melindungi otak dari
bahaya kerusakan mekanik.
3. Piameter. Lapisan terdalam yang mempunyai bentuk disesuaikan dengan lipatan-lipatan permukaan otak.
Sistem
saraf pusat (SSP) adalah bagian dari sistem saraf yang mengkoordinasi
kegiatan dari semua bagian tubuh hewan bilaterian-yaitu, semua hewan
multiseluler kecuali simetris radial spons dan binatang seperti
ubur-ubur. Pada vertebrata, sistem saraf pusat yang ditutupi dalam
meninges. Ini berisi sebagian besar sistem saraf dan terdiri dari otak
dan sumsum tulang belakang. Bersama-sama dengan sistem saraf perifer
memiliki peran fundamental dalam kontrol perilaku. SSP adalah yang
terkandung dalam dorsal rongga, dengan otak di dalam rongga tengkorak
dan tulang belakang di rongga tulang belakang. Otak dilindungi oleh
tengkorak, sedangkan sumsum tulang belakang dilindungi oleh tulang
belakang.
2. Definisi Sistem Syaraf Perifer
Sistem saraf tepi adalah sistem saraf di luar sistem saraf pusat, untuk menjalankan otot dan organ tubuh.
Tidak seperti sistem saraf pusat, sistem saraf tepi tidak dilindungi tulang, membiarkannya rentan terhadap racun dan luka mekanis.
Sistem
saraf tepi terdiri dari sistem saraf sadai dan sistem saraf tak sadar
(sistem saraf otonom). Sistem saraf sadar mengontrol aktivitas yang
kerjanya diatur oleh otak, sedangkan saraf otonom mengontrol aktivitas
yang tidak dapat diatur otak antara lain denyut jantung, gerak saluran
pencernaan, dan sekresi keringat.
1. Sistem Saraf Sadar
Sistem
saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu saraf-saraf
yang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang belakang, yaitu
saraf-saraf yang keluar dari sumsum tulang belakang.
Saraf otak ada 12 pasang yang terdiri dari:
1. Tiga pasang saraf sensori, yaitu saraf nomor 1, 2, dan 8
2. lima pasang saraf motor, yaitu saraf nomor 3, 4, 6, 11, dan 12
3. empat pasang saraf gabungan sensori dan motor, yaitu saraf nomor 5, 7, 9, dan 10.
Gambar 2
Otak dilihat dari bawah menunjukkan saraf kranial
Otak dilihat dari bawah menunjukkan saraf kranial
Saraf
otak dikhususkan untuk daerah kepala dan leher, kecuali nervus vagus
yang melewati leher ke bawah sampai daerah toraks dan rongga perut.
Nervus vagus membentuk bagian saraf otonom. Oleh karena daerah
jangkauannya sangat luas maka nervus vagus disebut saraf pengembara dan
sekaligus merupakan saraf otak yang paling penting.
Saraf
sumsum tulang belakang berjumlah 31 pasang saraf gabungan. Berdasarkan
asalnya, saraf sumsum tulang belakang dibedakan atas 8 pasang saraf
leher, 12 pasang saraf punggung, 5 pasang saraf pinggang, 5 pasang saraf
pinggul, dan satu pasang saraf ekor.
Beberapa urat saraf bersatu membentuk jaringan urat saraf yang disebut pleksus. Ada 3 buah pleksus yaitu sebagai berikut.
a. Pleksus cervicalis merupakan gabungan urat saraf leher yang mempengaruhi bagian leher, bahu, dan diafragma.
b.Pleksus brachialis mempengaruhi bagian tangan.
c. Pleksus Jumbo sakralis yang mempengaruhi bagian pinggul dan kaki.
b.Pleksus brachialis mempengaruhi bagian tangan.
c. Pleksus Jumbo sakralis yang mempengaruhi bagian pinggul dan kaki.
2. Saraf Otonom
Sistem
saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari otak maupun
dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang bersangkutan. Dalam
sistem ini terdapat beberapa jalur dan masing-masing jalur membentuk
sinapsis yang kompleks dan juga membentuk ganglion. Urat saraf yang
terdapat pada pangkal ganglion disebut urat saraf pra ganglion dan yang berada pada ujung ganglion disebut urat saraf post ganglion.
Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan sistem saraf parasimpatik. Perbedaan
struktur antara saraf simpatik dan parasimpatik terletak pada posisi
ganglion. Saraf simpatik mempunyai ganglion yang terletak di sepanjang
tulang belakang menempel pada sumsum tulang belakang sehingga mempunyai
urat pra ganglion pendek, sedangkan saraf parasimpatik mempunyai urat pra ganglion yang panjang karena ganglion menempel pada organ yang dibantu.
Fungsi
sistem saraf simpatik dan parasimpatik selalu berlawanan (antagonis).
Sistem saraf parasimpatik terdiri dari keseluruhan "nervus vagus"
bersama cabang-cabangnya ditambah dengan beberapa saraf otak lain dan
saraf sumsum sambung.
Tabel Fungsi Saraf Otonom
Parasimpatik
|
Simpatik
|
· mengecilkan pupil
· menstimulasi aliran ludah
· memperlambat denyut jantung
· membesarkan bronkus
· menstimulasi sekresi kelenjar pencernaan
· mengerutkan kantung kemih
|
· memperbesar pupil
· menghambat aliran ludah
· mempercepat denyut jantung
· mengecilkan bronkus
· menghambat sekresi kelenjar pencernaan
· menghambat kontraksi kandung kemih
|
3. ANATOMI FISIOLOGI SARAF & GAMBAR
A. Sistem Saraf Pusat (SSP)
Otak dan medula spinalis
B. Sistem saraf perifer: saraf spinal/cranial
I. Divisi Sensoris (Afferent) - ke SSP
a. Aferen somatik – dari kulit, otot, sendi
b. Aferen viseral – dari membran & organ
II. Divisi Motorik (Efferent) – dari SSP
a. Sistem saraf somatik (Volunter) – ke otot skeletal
b. Sistem saraf otonom (Involunter) – ke organ&kelenjar
i. Divisi simpatis
ii. Divisi Parasimpatis
4. 12 SARAF KRANIAL( NAMA DAN FUNGSINYA)
Saraf kranial (Latin: nervii craniales) adalah 12 pasang saraf pada manusia yang mencuat dari otak, berbeda dari saraf spinal yang mencuat dari sumsum tulang belakang. Saraf kranial merupakan bagian dari sistem saraf sadar.
Dari 12 pasang saraf, 3 pasang memiliki jenis sensori (saraf I, II,
VIII); 5 pasang jenis motorik (saraf III, IV, VI, XI, XII) dan 4 pasang
jenis gabungan (saraf V, VII, IX, X). Pasangan saraf-saraf ini diberi
nomor sesuai urutan dari depan hingga belakang, lazimnya menggunakan angka romawi
Saraf-saraf ini terhubung utamanya dengan struktur yang ada di kepala dan leher manusia seperti mata, hidung, telinga, mulut dan lidah. Pasangan I dan II mencuat dari otak besar, sementara yang lainnya mencuat dari batang otak.
i. Olfaktorius Sensori Menerima rangsang dari hidung dan menghantarkannya ke otak untuk diproses sebagai sensasi bau
ii. Optik Sensori Menerima rangsang dari mata dan menghantarkannya ke otak untuk diproses sebagai persepsi visual
iii. Okulomotor Motorik Menggerakkan sebagian besar otot mata
iv. Troklearis Motorik Menggerakkan beberapa otot mata
v. Trigeminus Gabungan Sensori: Menerima rangsangan dari wajah untuk diproses di otak sebagai sentuhan Motorik: Menggerakkan rahang
vii. Fasialis Gabungan Sensorik:
Menerima rangsang dari bagian anterior lidah untuk diproses di otak
sebagai sensasi rasa Motorik: Mengendalikan otot wajah untuk menciptakan
ekspresi wajah
viii. Vestibulokoklearis Sensori Sensori sistem vestibular: Mengendalikan keseimbangan
Sensori koklea: Menerima rangsang untuk diproses di otak sebagai suara
Sensori koklea: Menerima rangsang untuk diproses di otak sebagai suara
ix. Glosofaringeus Gabungan Sensori:
Menerima rangsang dari bagian posterior lidah untuk diproses di otak
sebagai sensasi rasa Motorik: Mengendalikan organ-organ dalam
1. Definisi Sistem Syaraf Pusat
Sistem saraf pusat (SSP) meliputi otak (bahasa Latin: 'ensephalon') dan sumsum tulang belakang (bahasa Latin: 'medulla spinalis'). Keduanya merupakan organ yang sangat lunak, dengan fungsi yang sangat penting maka perlu perlindungan. Selain tengkorak dan ruas-ruas tulang belakang, otak juga dilindungi 3 lapisan selaput meninges. Bila membran ini terkena infeksi maka akan terjadi radang yang disebut meningitis.
